VID NEDONOŠENČKOV
ANALIZA NEDONOŠENČKOV, ROJENIH V LJUBLJANSKI PORODNIŠNICI 1990-1999
Strokovni prispevek

Ključne besede: vid; okvare vida; retinopatija nedonošenčka; epidemiologija

Izvleček - Izhodišča. Boljša obporodna oskrba je povečala preživetje tudi zelo nezrelih nedonošenčkov. Kljub temu je nedonošenost še povezana s slabovidnostjo ali slepoto z 10- do 18-odstotnim deležem med slepimi in slabovidnimi. Za oceno izida vidne funkcije nedonošenčkov, rojenih v ljubljanski porodnišnici, smo naredili analizo za nedonošenčke, rojene v obdobju 1990-1999.

Metode. Podan je oftalmološki pogled na nedonošenost in z njo povezane težave. Napravljena je retrospektivna študija na podlagi podatkov Kliničnega oddelka za perinatologijo ljubljanske porodnišnice in oftalmoloških pregledov pri odkrivanju retinopatije nedonošenčka (ROP), njenem zdravljenju in sledenju razvoja vida. V zadnjih desetih letih smo pregledali preko 1300 nedonošenčkov, analiza pa zajema 594 nedonošenčkov, rojenih s porodno težo ť 1500 g in gestacijsko starostjo ť 30 tednov, ki smo jih oftalmološko spremljali vsaj eno leto, povprečno pa 3 leta in pol. Povezavo z ROP oziroma vidno okvaro smo iskali glede na spol, gestacijsko starost, porodno težo, umetno ventilacijo, izmenjalno krvno transfuzijo, kronično pljučno bolezen, hialinsko-membransko bolezen pljuč, sepso, intraventrikularno krvavitev, hiperbilirubinemijo.

Rezultati. Preživetje živorojenih novorojencev s porodno težo ť 1500 g in gestacijsko starostjo ť 30 tednov za ljubljansko porodnišnico v obdobju 1990-1999 je bilo 65-87% (povprečno 77,3%). ROP, stadij 1, 2 smo ugotovili pri 33 otrocih s porodno težo pod 900 g in pri 10 s porodno težo 900-1200 g (skupaj v 8%). ROP, stadij 3-5 (z ali brez "plus disease") je imelo 7 otrok (pod 6%). Mrežnico smo kriokoagulirali ali fotokoagulirali (argon laser) pri 6 otrocih, pri 1 je bil napravljen vitreoretinalni poseg (funkcionalno neuspešen). V analizirani skupini so oslepeli (vidna ostrina < 0,05) 4 otroci (pod 1%), vsi so preboleli sepso. Škiljenje smo zabeležili pri 6,9% otrok, kar je bilo v sorazmerju z višjo refrakcijsko napako, predvsem miopijo. Hujšo atrofijo papile nervi optici smo že prvo leto sledenja opazili pri 2% otrok, kar je imelo za posledico slabšo vidno ostrino ť 0,3. Nizka porodna teža, umetna ventilacija, sepsa, transfuzija krvi so v povezavi s pojavom ROP, medtem ko asfiksija, intraventrikularne krvavitve in periventrikularna levkomalacija močneje vplivajo na razvoj postretinalne okvare vida.

Zaključki. ROP na ljubljanskem območju ne predstavlja epidemiološkega problema. Pediatrična oftalmologija pa je dolžna organizirati odkrivanje in zdravljenje ROP ter slediti razvoj vida pri nedonošenčkih predvsem zaradi naraščajočih postretinalnih vidnih okvar, refrakcijskih napak in ambliopije.

Uvod

Retinopatijo nedonošenčka (ROP) so spoznali prvič v letu 1942 (1), ko so opisali histološke spremembe pri napredovali, cikatrialni ROP; imenovali so jo retrolentalna fibroplazija. Ugotovili so, da gre za spremembe, nastale po rojstvu, a povezane s prezgodnjim rojstvom otroka in zdravljenjem s kisikom (2).

Patogeneza ROP

V nastanku sodeluje več dejavnikov, prizadeti pa so najhuje bolni in najbolj nezreli otroci (3, 4). Kisik je povezan z razvojem ROP, ker pa do ROP pride tudi pri hiper- in hipoksiji ter pri nihanju kisika v krvi, ostaja patogenetski mehanizem vpliva kisika nerešen (5). Genetski dejavniki z ROP še nimajo prave povezave, domneva pa se tudi možnost intrauterine okvare genetskih mehanizmov dozorevanja retinalne vaskularizacije že v nosečnosti (6). Rastni dejavnik žilnega endotelija (VEGF) pri ROP sproži neovaskularizacijo (7, 8). Vsi mehanizmi njegovega uravnavanja še niso poznani, zato nezrelost kot taka ostaja najpomembnejši dejavnik tveganja za ROP.

Klasifikacija in odkrivanje ROP

ROP (retinopathy of prematurity) je dobila ime 1984 in tudi novo klasifikacijo (8, 9). Mrežnica je razdeljena v tri območja, center predstavlja papila očesnega živca. ROP je razdeljena na pet stadijev. ROP 1 predstavlja belo demarkacijsko črto, ki jasno loči centralno vaskularizirano od periferne nevaskularizirane retine. ROP 2 je stadij, ko se demarkacijska črta dvigne v greben. Pri ROP 3 je že vidna fibrovaskularna proliferacija z grebena, kjer preneha normalna vaskularizacija retine v steklovino. ROP 4 pomeni subtotalno ablacijo retine - fovealno ali ekstrafovealno, ROP 5 pa totalno ablacijo retine. Dodatna sprememba je "plus disease", za katero so značilne tortuozne in dilatirane žile. ROP 1 in 2 večinoma izzvenita spontano in ne vplivata na normalni razvoj očesa. Napredujoči stadiji pa lahko poleg refrakcijskih anomalij, zlasti miopije, ter razvoja strabizma hudo okvarijo vidno funkcijo. Kot zapleti so tudi pojav sekundarnega glavkoma, katarakte, degeneracije roženice. Za odkrivanje ROP se v deželah z razvitim zdravstvom po dogovoru z oftalmološko stroko pregledujejo nedonošenčki z gestacijsko starostjo ť 30 tednov in porodno težo ť 1500 g oziroma celo 1200 g, ker predstavljata starost in teža novorojenca še vedno najpomembnejši dejavnik ogroženosti za razvoj ROP. Ker pred 4. tednom življenja še ne pride do razvoja ROP, se za prvi oftalmološki pregled priporoča 5. do 7. teden življenja nedonošenčka ali pa 31.-34. gestacijski teden. Sledenje je odvisno od ogroženosti nedonošenčka, tj. stanja vaskularizacije mrežnice.

Zdravljenje ROP

Transskleralna kriokoagulacija periferne ishemične retine se je uveljavila za zdravljenje napredujočih stadijev ROP (10). Ta poseg naj bi z redukcijo ishemične retine tudi ustavil sproščanje angiogenega faktorja, ki bolezenski proces verjetno sproža. Mednarodni rezultati (11) so pokazali, da s posegom na "pragu bolezni" (ROP 3 v predelu 5 ali več ur skupaj, ali pa osmih ur kumulativno) krioterapija ustavi napredovanje ROP le v okrog 50%, zato nekateri domnevajo (12), da bi poseg v zgodnejšem stadiju ROP morda rezultate izboljšal. Alternativa je laserska fotokoagulacija retine, ki naj bi imela manj sistemskih in lokalnih zapletov, vendar tudi to zdravljenje ni bistveno bolj uspešno. Pri napredovali ROP z ablacijo retine so kirurški posegi z vitrektomijo anatomsko uspešni, funkcionalni rezultati pa so žal še zelo slabi (13).

Otrokov vid

Otroku vid predstavlja vir informacij o okolju, je najpomembnejši čut za njegov splošni razvoj in učenje. Človeški novorojenec že vidi, vendar mora biti dražljaj veliko večji, svetlejši in kontrastnejši. Že prve mesece po rojstvu sledi kritično obdobje za razvoj binokularnega vida, nato pa večletno razvijanje sposobnosti interpretacije možganov, kaj se vidi (orientacija, oblika, spoznava obrazov, gibanje, globina, ločevanje slike od vzorčnega ozadja, interpretacija simbolov) (14). Plastičnost vidnega sistema obstoji lahko do zaključka otrokove rasti. Gre za tesno povezavo med občutljivim procesom okulomotorne kontrole, nastankom slik na obeh mrežnicah ter njihovo analizo v možganih, kar pa je pri nedonošenčku lahko moteno, tudi če ni prišlo do jasnega razvoja ROP.

Metode in bolniki

Pregledali smo oftalmološke in neonatološke podatke preživelih nedonošenčkov, rojenih v ljubljanski Porodnišnici, Ginekološka klinika Ljubljana, za obdobje 1990 do vključno 1999. Vsi so bili zdravljeni in oskrbovani na Enoti za intenzivno nego in terapijo nedonošenčkov Ginekološke klinike v Ljubljani. Oftalmološke preglede v porodnišnici je v neonatalnem obdobju opravljal ves čas isti preiskovalec, specialist oftalmolog, prav tako jih je glede na oftalmološko stanje isti specialist sledil kasneje na Očesni kliniki Ljubljana. V porodnišnici so se oftalmološki pregledi opravljali ciljano z iskanjem očesnih anomalij in ROP, na Očesni kliniki Ljubljana pa je potekalo zdravljenje ROP (kriokoagulacija ali laserska koagulacija retine z argonom), sledenje regresije, napredovanja ROP, opazovanje papile vidnega živca, pregled sprednjih očesnih delov, optičnih medijev, zenic ter spremljanje razvoja vida (določanje vidne ostrine, funkcije, ugotavljanje dozorevanja makule lutee in fiksacije, strabizma, refrakcijskih napak) po ustaljenih oftalmoloških metodah, po potrebi tudi z ultrazvočno biometrijo zrkel, ehografijo zrkel in orbit, elektrofiziologijo. V tem desetletnem obdobju je bilo oftalmološko pregledanih prek 1300 nedonošenčkov z gestacijsko starostjo
ś 30 tednov in porodno težo ť 1500 g. V analizo glede pojava ROP, slepote, strabizma, višje refrakcijske napake ali atrofije optikusa smo vključili 594 rizičnih nedonošenčkov, ki smo jih predhodno oftalmološko sledili vsaj eno leto, v povprečju pa 3,5 leta. Korelacijo z ROP in/ali okvaro vida smo iskali po spolu, gestacijski starosti, porodni teži, umetni ventilaciji, glede na število dni dodajanja kisika, transfuzije krvi, hialinsko membransko bolezen pljuč in bronhopulmonalno displazijo, asfiksijo, sepso, intraventrikularno krvavitev, hiperbilirubinemijo. Izračunali smo tudi preživetje živorojenih novorojencev s kriterijem gestacijske starosti ť 30 tednov in porodno težo ť 1500 g za to desetletno obdobje.
ROP smo razdelili in obravnavali po mednarodno uveljavljeni klasifikaciji ter priporočilih za odkrivanje in zdravljenje ROP (8, 9).

Tab. 1. ROP in izguba vida pri nedonošenčkih z gestacijsko starostjo ť 30 tednov in porodno težo ť 1500 g, rojenih v ljubljanski Porodnišnici, Ginekološka klinika Ljubljana, 1990- 1999.

N - število otrok / n
number of preterm infants / n

n - 594 sledenih otrok, Očesna klinika Ljubljana
594 preterm followed-up children, Univ. Eye Clinic Ljubljana

ROP skupno 50/594 (8,4%), koagulacija retine 6/594 otrok (1%)
ROP 50 cases (8.4%), retinal coagulation 6 infants (1%)

slepi - 2 otroka (pod 26 t., pod 600 g), 1 (760 g) + * kong. toksoplazmoza (28 t., 1580 g)
blind - 2 infants (under 26 wks, less 600 g), 1 (760 g) + * cong. Toxoplasmosis (28 wks, 1580 g)

plus - "plus disease"

Rezultati

V ljubljanski Porodnišnici je bilo v obdobju 1990-1999 z gestacijsko starostjo ť 30 tednov in porodno težo ť 1500 g rojenih povprečno 1,5% novorojenčkov. Njihovo preživetje živorojenih je bilo 65-87%, povprečno 77,3%. Tabela 1 kaže incidenco ROP 1-5 za posamezno leto 1990-1999, število otrok, kjer je bila potrebna krio- oziroma fotokoagulacija retine ter število slepih nedonošenčkov (vidna ostrina < 0,05). ROP smo registrirali od 1,5% do 14,7%, skupno za desetletno obdobje iz skupine 594 sledenih nedonošenčkov pa v 8,4%. Večina teh otrok je bila umetno ventilirana zaradi hialinsko-membranske bolezni pljuč ali apnoičnih atak ob sepsi. Vsi ti otroci so prejeli tudi vsaj 1 transfuzijo krvi. Krio- oziroma fotokoagulacija retine je bila napravljena pri 6 otrocih (1%), pri enem pa vitrektomija (brez funkcionalnega uspeha). Ta skupina nedonošenčkov je razvila ROP 3-5. Oslepeli so (vidna ostrina < 0,05) 4 otroci (0,67%). Dva od njih sta bila rojena z gestacijsko starostjo pod 26 tednov in porodno težo pod 600 g, 1 pa s porodno težo 760 g, vsi trije so preboleli težko virusno ali bakterijsko okužbo (CMV, E. coli). 1 deklica izmed teh 4 otrok je imela kongenitalno toksoplazmozo (rojena z 28 tedni, 1580 g) z obojestransko mikrooftalmijo in spremembami osrednjega živčevja. V analizirani skupini 594 nedonošenčkov smo ob sledenju že prvo leto registrirali strabizem v 6,9% (večinoma konvergentni), ki je ustrezal tudi višji refrakcijski napaki (nad 4,0 dioptrije) v 5,9%, večinoma miopiji. Hujša atrofija papile vidnega živca, ki je imela za posledico nižjo vidno ostrino (od 0,1-0,3), je bila že v prvem letu prisotna pri 2% otrok (tab. 2). V pregledani skupini nedonošenčkov smo registrirali pri 23% težko okužbo (bakterijske prirojene in hospitalne okužbe, kot so sepsa, pljučnica, meningitis), pri 1,4% primerov težko asfiksijo (s krči, komo, zelo abnormnim nevrološkim statusom), pri 5,1% možgansko krvavitev težje stopnje (z dilatacijo ventriklov oziroma intracerebralnim infarktom) in pri 4,1% periventrikularno levkomalacijo. Težka stopnja hialinsko-membranske bolezni pljuč je bila prisotna v 3,4%, kronična pljučna bolezen (odvisnost od dodatka kisika po 36. tednu gestacijske starosti) pa pri 4,3% nedonošenčkov.

Tab. 2. Strabizem, refrakcija in hujša atrofija vidnega živca pri nedonošenčkih z gestacijsko starostjo ť 30 tednov in porodno težo ť 1500 g, rojenih v ljubljanski Porodnišnici, Gineko-
loška klinika Ljubljana, 1990-1999.

N - število otrok / n
number of preterm infants / n
n - 594 sledenih otrok, Očesna klinika Ljubljana
594 preterm followed-up children, Univ. Eye Clinic Ljubljana
c. - konvergentni strabizem, d. - divergentni strabizem, m. - miopija, a. - astigmatizem, h. - hipermetropija; vse ^ 4,0 dioptrije
c. - convergent squint, d. - divergent squint, m. - myopia, a. - astigmatism, h. - hypermetropia; all ^ 4.0 diopters

Razpravljanje

Delež nedonošenčkov z zelo nizko porodno težo je v Porodnišnici Ljubljana večji od tistega v ostalih slovenskih porodnišnicah in bližnjih evropskih državah (1,5% proti 0,7%), in to zaradi organiziranosti naše zdravstvene službe tako, da so v Ljubljano kot terciarni perinatalni center s "transportom in utero" iz drugih porodnišnic premeščene nosečnice, pri katerih se pričakuje prezgodnji porod. Preživetje teh otrok pa je primerljivo s preživetjem tistih, ki se rodijo prezgodaj v državah evropske skupnosti ali ZDA. Podobno velja za incidenco ROP, vključno s težkimi oblikami, kjer je po dosedanjih spoznanjih potrebna koagulacija retine, ali vitrektomija (15, 16). Po številu in uspehu (50%) teh posegov ne odstopamo od podatkov v literaturi (17, 18). ROP smo večinoma opazovali pri nedonošenčkih s porodno težo pod 900 g, nad 1200 g pa praktično ne več, razen v enem primeru konatalne okužbe s toksoplazmozo. Tudi nizko število oslepelih zaradi ROP iz opravljene analize kaže na uspešnost intenzivnega neonatalnega zdravljenja in nege ter oftalmološke podpore. Skupini oslepelih nedonošenčkov je bila skupna nizka gestacijska starost (pod 30 tednov), potreba po umetni ventilaciji, infekt, vsaj 1 transfuzija krvi. Kljub temu da so oslepeli 3 dečki in le ena deklica, spola kot rizičnega dejavnika za razvoj ROP ne moremo izpostaviti, prav tako ni bilo povezave med razvojem ROP in oceno stanja po Apgarjevi, s pljučno boleznijo, odvisnostjo od dodatka kisika, s stopnjo zlatenice ali s stopnjo možganske krvavitve oziroma periventrikularne levkomalacije. Pri opazovanih primerih atrofije papile očesnega živca, strabizma in/ali višje refrakcijske napake (zlasti miopije) pa obstoja tesna zveza med asfiksijo, težjo stopnjo možganske krvavitve in periventrikularno levkomalacijo. Opazovane očesne spremembe (tab. 1 in tab. 2) in zapleti z odstopanjem v razvoju, rasti in zdravju pri pregledanih nedonošenčkih v zadnjem desetletju ne kažejo niti upadanja niti porasta, je pa pričakovan porast postretinalnih okvar zaradi preživetja vedno manj zrelih in težje bolnih otrok. Podobna opažanja smo zasledili tudi v raziskavah zadnjih let (19-21). Razvoj vida je pri zelo nezrelih in bolnih nedonošenčkih zanesljivo moten, stanje pa še poslabša prizadetost osrednjega živčevja, ki se večinoma kaže kot umska manjrazvitost, cerebralna paraliza, epilepsija. Zato se oftalmologova skrb za nedonošenčka ne konča po končani ogroženosti nedonošenčka za razvoj ROP, temveč je umestno njegovo spremljanje vsaj v šolsko obdobje. Po novejših spoznanjih o vidu pri človeku je plastičnost vidnega sistema prisotna do konca rasti (22), najintenzivnejši procesi pri tem pa potekajo že prve mesece in leta življenja. Tudi proces emetropizacije je pri nedonošenčku prva leta spremenjen na račun miopizacije. Možganska okvara je lahko povezana z agnozijo in motnjami percepcije, interpretacije vidnega sveta, za kar je potrebna primerna habilitacijska strategija.

Literatura

1. Terry T. Extreme prematurity and fibroblastic outgrowth of persistent vascular sheath behind each crystalline lens. Am J Ophthalmol 1942; 25: 203-4.
2. Campbell K. Intensive oxygen therapy as a possible cause for retrolental fibroplasia. Med J Austr 1951; 2: 48-50.
3. Ben Sira I, Nissenkorn I, Kremer I. Retinopathy of prematurity. Surv Ophthalmol 1988; 33: 1-16.
4. Schaffer D, Palmer E, Plotsky D, Metz H, Flynn J, Tung B et al. Prognostic factors in the natural course of retinopathy of prematurity. Ophthalmol 1993; 100: 230-7.
5. Flynn J. The premature retina: a model for the in vivo study of molecular genetics? Eye 1992; 2: 161-5.
6. Committee for the classification of retinopathy of prematurity. An international classification of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1984; 102: 1130-4.
7. Smith LEH, Kopchick JJ, Chen W, Knapp J, Kinose F, Daley D, Foley E, Smith RG, Schaefer JM. Essential role of growth hormone in ischemia induced retinal neovascularization. Science 1997; 276: 1706-9.
8. Burja S. Vpliv kisika na izločanje rastnih faktorjev žilnega endotelija in retinopatija nedonošenčkov. Slov Pediatr 2000; 7: Suppl 1: 204-7.
9. International committee for the classification of late stages of retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1987; 105: 905-12.
10. Nagata M. Treatment of acute proliferative retrolental fibroplasia with xenon-arc photocoagulation. Jpn J Ophthalmol 1977; 21: 436-59.
11. Cryotherapy for retinopathy of prematurity cooperative group. Multicenter trial of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Arch Ophthalmol 1993; 111: 339-44.
12. Wachtmeister L, Algvere P, Gj"terberg M. Efficacy of cryotherapy for retinopathy of prematurity. Acta Ophthalmol 1992; 70: 389-94.
13. Stirn-Kranjc B. Retinopatija, slabovidnost in slepota nedonošenčka. Slov Pediatr 2000; 7: Suppl 1: 201-3.
14. Stirn Kranjc B. Oftalmologova vloga pri slepih in slabovidnih otrocih. In: Zbornica zdravstvene nege ed. Zbornik predavanj: Za prijaznejšo komunikacijo s slepimi in slabovidnimi. Ljubljana: Očesna klinika Ljubljana, 2000: 7-10.
15. Rennie J. Rosie Maternity Hospital Cambridge, 44th annual paediatric report 1992. 1993: 1-30.
16. Holmstr"m G. Ophthalmological aspects of prematurity. Stockholm: Kongl Carolinska Institutet, 1996: 5-35.
17. Connolly BP, McNamara JA, Regillo CD, Tasman W, Sharma S. Visual outcomes after laser photocoagulation for threshold retinopathy of prematurity. Ophthalmology 1999; 106: 1734-7.
18. Whitfill CR, Drack AV. Avoidance and treatment of retinopathy of prematurity. Semin Pediatr Surg 2000; 9: 103-5.
19. Keith CG, Doyle LW. Retinopathy of prematurity in infants weighing 1000-1499 g at birth. J Paediatr Child Health 1995; 31: 134-6.
20. Fledelius HC, Kjer B, Rosenberg T. Retinopathy of prematurity in a Copenhagen high-risk sample 1997-1998. Acta Ophthalmol Scand 2000; 78: 362-5.
21. Fledelius HC, Dahl H. Retinopathy of prematurity, a decrease in frequency and severity. Acta Ophthalmol Scand 2000; 78: 359-61.
22. Lumer E, Friston KJ, Rees G. Neural correlates of perceptual rivalry in the human brain. Science 1998; 240: 1930-3.